PROTOCOLLO

		Al Sig. Prefetto
	della Prefettura di VERBANIA
	
	Al Sig. Sindaco
	del Comune di MASERA
	Ufficio Polizia Amministrativa

COMUNICAZIONE PER MANIFESTAZIONI DI SORTE LOCALI
TOMBOLA
 Art. 14 D.P.R. 26/10/2001 n. 430

Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
e_mail__________________________@________________ Tel.______________ Fax.______________
 in qualità di:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

COMUNICA      
                  
che intende effettuare una TOMBOLA con estrazione il giorno_________________________
nei locali_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

DICHIARA      
                  
•	che in data _________________ il sottoscritto ha provveduto ad effettuare la comunicazione  al Ministero dell’Economia e delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato -Ispettorato Compartimentale di MILANO- ai sensi dell’art. 39 comma 13 quinquies della Legge 24/11/2003 n. 326 e non ha ricevuto nota di diniego
•	che ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000:

•	di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (antimafia)
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

MASERA ______________________	_____________________________________  
	(firma)

DOCUMENTI ALLEGATI:
•	Il Regolamento con la specificazione dei premi e con l’indicazione del prezzo di ciascuna cartella.
•	La documentazione comprovante l’avvenuto versamento della cauzione così come previsto dall’art.14 comma 2 del D.P.R. 26/10/2001 n. 430.