PROTOCOLLO

0/G

	Al Sig. Sindaco
	del Comune di MASERA

RICHIESTA COPIA TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI

Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
pec____________________________@____________________ Tel.______________ Fax.__________
 in qualità di:

	 ditta individuale	 legale rappresentante dell’impresa	 presidente del circolo privato

nominato___________________________________________________ C.F./P.I.___________________ con sede in___________________________ ( Prov.____ ) via____________________________ n._____
titolare di autorizzazione per l’attività:	  SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE (bar, ecc.)
	  ALTRO ___________________________________________

sita in _____________________________( Prov.______ ) via____________________________ n._____ insegna______________________________________________________________________________ 

RICHIEDE

una copia della Tabella dei giochi proibiti predisposta dalla Questura di VERBANIA e vidimata in originale dal Comune di MASERA per ogni uso consentito dalla legge.

Delega al ritiro della stessa il Sig. _________________________________________________________

MASERA, ______________________	_____________________________________  
	    (firma)

Io sottoscritto ________________________________________________________________________ DICHIARO di aver ritirato in data __________________ la Tabella dei giochi proibiti redatta dalla Questura di VERBANIA e debitamente vidimata da questo Comune di MASERA

	_____________________________________  
	    (firma)