Al Comune di MASERA

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ

□ TATUAGGI E PIERCING		
                                                            (D.P.G.R. 22/05/2003 n. 46
                                        Regolamento C.le approvato con Delib. C.C. n. 13 del 27/07/2009)                        

 
 Ai sensi della legge 7.8.1990 n° 241 (art. 19), e s.m.i.       il/la sottoscritto/a

 Cognome …………………………..……………………………..…… Nome ………………………………….…………………

 C.F. ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½
 Data di nascita ………. /………. /…………. Cittadinanza ………………………………………….. Sesso: M □  F □

 Luogo di nascita: Comune ………………………………………..........Provincia ……………. Stato …………………………

 Residenza: Via …………………….…………………………………………………………… N. ……….. CAP…..................

Comune ………………………..……………………………………..……………… Provincia …………….

 in qualità di:
□ titolare dell'omonima impresa individuale:  

      P. IVA  ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ 				 	C.F. ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½

 con sede nel Comune di ……………………………………….………………………………………………………….……….

 Via ………………………………..………………………………..…………………….…….…… N. ……….. CAP…………….

 Tel. ……………..…………..…………Fax …………..………………..…………Cell. …..………………………..…..…………

□ legale rappresentante della società:

 P. IVA (se diversa da CF)   ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ 	                               C.F.  ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½

 denominazione o ragione sociale ……………………………………………………….………………………………………

 con sede nel Comune di ……………………………………….………………………………………………………….……….

 Via ………………………………..………………………………..…………………….…………… N. ……….. CAP………..

 Tel. ……………..………………………Fax ………..………………..…………Cell. …..………………………..…..…………

 Segnala l’inizio dell’attività relativa a:

 A - APERTURA DI ATTIVITA’ DI NUOVO ESERCIZIO DI:     □ TATUAGGI E PIERCING
 
 B - VARIAZIONI
    □ B1 – TRASFERIMENTO Dl SEDE
    □ B2 – AMPLIAMENTO O RIDUZIONE Dl SU PERFICIE Dl ATTIVITA’
    □ B3 – CAMBIO DELEGATO IN POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE
    □ B4 – SUBINGRESSO

Dichiara inoltre quanto contenuto nella rispettiva sezione:

SEZlONE A - APERTURA DI NUOVO ESERCIZIO

 INDIRIZZO DELL'ESERCIZIO Comune di  .................................................................................. CAP……………………

 Via …………………………………………………………………..…………………… N. …………… Piano...........................

 SUPERFICIE DELL’ESERCIZIO       mq.   ½ ½ ½ ½ ½ ½          come da nulla osta dell’ASL  di  Alessandria

UNITA' LAVORATIVE n.______________ e presenza di idonea sala d'attesa indipendente.

 Certificato di Idoneità igienico sanitaria dei locali dell’ASL  VCO  rilasciato in data ……………………….

SEZlONE B – VARIAZIONI

 L'ESERCIZIO UBICATO nel Comune di ......................................................................................   CAP……………………

 Via …………………………………………………………………..…………………… N. …………… Piano...........................

 SUPERFICIE DELL’ESERCIZIO      mq.       ½ ½ ½ ½ ½ ½         come da nulla osta dell’ASL  VCO

SUBIRA’ LE VARIAZIONI Dl CUI ALLE SUCCESSIVE SEZIONI:

□ B1      □ B2     □ B3     □ B4

SEZIONE B1 - TRASFERIMENTO Dl SEDE

 SARA’ TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO

  Via …………………………………………………………………..…………………… N. …………… Piano...........................

 SUPERFICIE DELL’ESERCIZIO  mq.  ½ ½ ½ ½ ½ ½  come da nulla osta dell’ASL VCO
 
 Certificato di Idoneità igienico sanitaria dei locali dell’ ASL AL VCO   rilasciato in data …………………

SEZIONE B2 - AMPLIAMENTO O RIDUZIONE Dl SUPERFICIE Dl ATTIVITA’

 LA SUPERFICIE DI ATTIVITA’DELL'ESERCIZIO INDICATO NELLA SEZ. B SARA’      □ AMPLIATA     □ RIDOTTA

 SUPERFICIE DELL'ESERCIZIO da mq.  ½ ½ ½ ½ ½ ½      a mq.  ½ ½ ½ ½ ½ ½    come da nulla osta dell’ASL  VCO

 Certificato di Idoneità igienico sanitaria dei locali dell’ AZIENDA ASL VCO   rilasciato in data …………

SEZIONE B3 - CAMBIO DEL DELEGATO IN POSSESSO DEL REQUISITO PROF.LE

 A DECORRERE DAL ………………………………….. IL DELEGATO  QUALIFICATO SARA’:

 …………………………………………………………………………………………………………………………………………

SEZIONE B4 – SUBINGRESSO

 INDIRIZZO DELL'ESERCIZIO nel Comune di ...........................................................................     CAP……………………

   Via …………………………………………………………………..…………………… N. …………… Piano...........................

 I LOCALI CON SUPERFICIE DI      mq.    ½ ½ ½ ½ ½ ½       E LE ATTREZZATURE DELL’ESERCIZIO

 □  SONO 	□  NON SONO STATI MODIFICATI

 SUBENTRERÀ’ ALL’IMPRESA:

 Denominazione …………………………………………………….…………………………..…………….……………….………

 P. IVA (se diversa da CF)    ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½		 C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 A seguito di :	□ - compravendita 	□- fallimento
		□- affitto d’azienda 	□- successione ereditaria
		□- donazione 		□ - trasformazione
		□- fusione 	   	□ - altre cause

  ……………………………………………………………………………………..

 * Si rammenta che a norma dell’art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento della proprietà o della gestione di un’azienda commerciale
 sono stipulati presso un notaio. Estremi dell’atto:

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
   cognome, nome e sede del notaio rogante o autenticante

 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
 data di stipulazione 			data di registrazione 				data di decorrenza

Data ………………………………………………….. 			Firma del titolare o legale rappresentante	
									             In fede
								………..……………………………………….

Si informa che, ai sensi del d. lgs. n. 196 del 30.06.2003, i dati personali forniti potranno essere trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all’attività del Comune di MASERA.

Il sottoscritto dichiara inoltre:

□   1)  che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della
	L. 575/65.

□   2)  di avere la disponibilità dei locali;

□   3)  di aver rispettato, relativamente al locale dell'esercizio:
	· il regolamento comunale per l’esercizio dell’attività in oggetto
	· il regolamento edilizio;

□  4)  che i locali in cui verrà svolta l’attività sono in regola con i requisiti igienico sanitari come da nulla osta
	dell’ASL. rilasciato in data …………………………………………

□  5)  che la destinazione d’uso dei locali è compatibile con le norme urbanistiche e quelle relative alla
	destinazione d’uso;

□  6)  che la società è stata regolarmente costituita in data ………………………….con atto n. ……………… presso il

           notaio    ……………………………………………………………………………………………………………...........

□  7)  di essere in possesso dell'Attestato professionale rilasciato da..............................................................................

□   8) di aver nominato quale delegato qualificato in possesso dell'attestato professionale, il Sig. ………………………

     ………………………..............................................che non risulta essere dipendente qualificato o titolare presso altri centri.

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano    l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n° 445.

Allegati: - fotocopia del documento di identità (art. 38 D.P.R. n° 445/2000);
- fotocopia del permesso di soggiorno per stranieri in corso di validità (solo per cittadini extracomunitari)
- planimetria in scala 1:100 dei locali ove si intende esercitare l’attività
- originale della dichiarazione notarile relativa alla costituzione della società oppure copia conforme all’atto
costitutivo registrato

Data …………………………….. 					Firma del titolare o legale rappresentante
									                In fede

.........…..………………………………………………………

DICHIARAZIONE DEL DELEGATO QUALIFICATO

 Cognome …………………………..………………………………………..…… Nome ………...............................................................

Data di nascita ........./ ......... /.........	Cittadinanza ...................................................................               Sesso       M □      F □

 C.F. ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½

 Luogo di nascita: Comune …………………………………………… Provincia ……………. Stato ……………………………………………

 Residenza: Via …………………………..………………………………………………….……………………… N. ……….. CAP………………

 Comune………………………………………………………..……………………………………………………………… Provincia ……………

DICHIARA

 1) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge
     31 maggio 1965, n. 575" (antimafia);

 2) di essere in possesso del ATTESTATO PROFESSIONALE rilasciato da:...................................................................;

 3) di accettare l’incarico di responsabile qualificato;

 4) di non essere titolare di autorizzazione, dipendente o preposto per analoga attività in altra sede;

 5) che darà comunicazione al Comune della cessazione del rapporto o dell’eventuale rinuncia all’incarico.

   Allegati: 	- fotocopia del documento di identità (art. 38 D.P.R. n° 445/2000);
		- fotocopia permesso di soggiorno per stranieri in corso di validità (solo per cittadini extracomunitari).

   Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
   l’applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n° 445.

								
  Data …………………………………………. …….…					Firma
									            
								.................................................................		

ALLEGATO  A

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998  
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)

Cognome _________________________________Nome ____________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ____/____/______     Cittadinanza _____________________     Sesso: M |__|    F |__|
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia ___________  Comune ___________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune_______________________________
Via, Piazza, ecc ________________________________N. ________C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs. 59/2010;
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445
                                                                                                                               FIRMA
Data ___________                                                                          ___________________________

Cognome ___________________________________ Nome________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ____/____/______     Cittadinanza _____________________     Sesso: M |__|    F |__|
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia ___________  Comune ___________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune_______________________________
Via, Piazza, ecc ________________________________N. ________C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs. 59/2010;
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445
                                                                                                                               FIRMA
Data ___________                                                                            ___________________________

Cognome _____________________________________ Nome________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ____/____/______     Cittadinanza _____________________     Sesso: M |__|    F |__|
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia ___________  Comune ___________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune_______________________________
Via, Piazza, ecc ________________________________N. ________C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs. 59/2010;
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445
                                                                                                                                   FIRMA
Data ___________                                                                            ___________________________

ALLEGATO D

ATTESTAZIONE / ASSEVERAZIONE DI CONFORMITA’
DELL’ATTIVITA’ RESA DA TECNICO ABILITATO
(art. 19, comma 1 – legge 241/1990)

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………..............
nella sua qualità di …………………………………………………………………………………...............
tecnico abilitato iscritto al numero ………………………… dell’Ordine / Collegio dei …………………. della provincia di …………………………...........
consapevole di assumere con la presente la qualità di esercente un servizio di pubblica necessità e altresì consapevole di quanto previsto dagli artt. 359 e 481 c.p. e delle relative sanzioni, ai sensi dell’art. 19  della legge 07/08/1990. n. 241 ed in relazione alla presente segnalazione certificata di inizio attività
ATTESTA / ASSEVERA

che i locali destinati all’esercizio di tale attività siti in________________________________ via_________________________________________________n.________________sono:
•	muniti di agibilità edilizia;
•	muniti di destinazione d’uso commerciale;
•	in regola con la vigente normativa igienico-sanitaria;
•	in regola con la vigente normativa in materia di abbattimento delle barriere architettoniche;
•	in regola con la vigente normativa di sicurezza;
•	in regola con la vigente normativa di prevenzione incendi;
•	in regola con la vigente normativa ambientale, con particolare riferimento al clima ed all’impatto acustico, alle emissioni in atmosfera, allo smaltimento delle acque reflue e dei rifiuti (ove richiesta);
•	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ai fini di consentire le verifiche di competenza dell’amministrazione, ai sensi dell’art. 19, comma 1, della legge 241/1990, si allegano gli elaborati tecnici necessari di seguito elencati:
a)	VISURA CATASTALE……………………………………………………………………………
b)	………………………………………………………………………………………………………
(Timbro e firma del tecnico abilitato)

……………………………………………...
ATTENZIONE : le false attestazioni o asseverazioni    sono punite ai  sensi della legge penale.