PROTOCOLLO

	Al Sig. Sindaco
	del Comune di MASERA

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ per l’installazione di giochi leciti di cui all’art. 86 del T.U.L.P.S. 

Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
pec____________________________@____________________ Tel.______________ Fax.__________
 in qualità di:

	 ditta individuale	 legale rappresentante dell’impresa	 presidente del circolo privato

nominato___________________________________________________ C.F./P.I.___________________ con sede in___________________________ ( Prov.____ ) via____________________________ n._____
titolare di autorizzazione di cui all’art. 88 T.U.L.P.S. con superficie mq.__________
(non si considera superficie utile ai fini della valutazione del contingentamento quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi, fisicamente e permanentemente separati dall’area del punto di vendita) 

sita in _____________________________( Prov.______ ) via____________________________ n._____ insegna______________________________________________________________________________ 

SEGNALA DI INSTALLARE NEI LOCALI DI CUI SOPRA

•	dalla data di presentazione di questa segnalazione
•	dalla data del __________________ successiva alla data di presentazione di questa segnalazione

giochi leciti di cui all’art. 86 del T.U.L.P.S.

DICHIARA      
                  
ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000:

•	di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (antimafia);
•	di essere a conoscenza dell’obbligo di esporre in luogo visibile la tabella dei giochi proibiti redatta dalla Questura di VERBANIA e vidimata dal Comune di MASERA;
•	che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di Legge;
•	che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute;
•	di rispettare quanto disposto dai Decreti Direttoriali dell’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del   27/10/2003, del 18/01/2007 e del 27/07/2011 e successive modifiche ed integrazioni;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

Masera, ______________________	_____________________________________  

	(firma)

DOCUMENTI ALLEGATI:
•	copia del documento di identità del denunciante
•	ove siano  presenti uno o più biliardi, due copie della tabella dei prezzi applicati di cui una da affiggere nel locale a seguito di vidimazione

Io sottoscritto ________________________________________________________________________ in nome e per conto di _________________________________________________________________ DICHIARO di aver ritirato in data __________________ la tabella dei giochi proibiti redatta dalla Questura di Verbania e debitamente vidimata da questo Comune di Masera.

	_____________________________________  
	(firma)